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NAME

हिंदी में नाम

आवेदक से सम्बन्ध / Relation to the applicant *

पिता का नाम / Father Name {हिन्दी/अंग्रेजी} *

माता का नाम / Mother Name {हिन्दी/अंग्रेजी}

Salutation * *

थाना

डाकघर / Post Office *

Village/ग्राम

अंचल / Circle *

अनुमंडल / Sub-Division

प्रखंड / Block *

Date

जिला

अधिकारी नाम

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